Syarat Pengajuan Klaim

1. Formulir Pengajuan Klaim
2. Surat Keterangan Dokter (SKD) sesuai klaim yang diajukan

3. Surat Kuasa

4. Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis/Tertanggung/Ahli Waris (KTP/SIM/Paspor/Akta Kelahiran)

5. Khusus klaim rawat inap/rawat jalan:
a. Kwitansi rawat inap/rawat jalan rumah sakit beserta perinciannya
§ Untuk manfaat Medical Benefit harus menyerahkan dokumen asli (dokumen tidak akan
dikembalikan kecuali berkaitan dengan Koordinasi Manfaat)
§ Untuk manfaat Hospital Income atau Hospital Cash, dapat menyerahkan dokumen asli
atau fotokopi yang dilegalisir
b. Fotokopi Resume Medis dari rumah sakit (jika ada).

6. Khusus klaim meninggal:
a. Polis asli
b. Bukti pembayaran premi terakhir
c. Fotokopi legalisir Surat Keterangan Kematian dari kantor Kelurahan atau Akta Kematian
dari kantor Catatan Sipil
d. Fotokopi Kartu Keluarga dan Akta Nikah
e. Fotokopi legalisir Surat Keterangan Kepolisian dan Visum et Repertum (jika meninggal
karena kecelakaan/sebab tidak wajar)
f. Fotokopi legalisir Surat Keterangan Kematian dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (jika
meninggal di luar negeri)

7. Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium, radiologi, EKG, dll.)

8. Surat Keterangan Keterlambatan untuk pengajuan klaim yang melewati 30 hari (untuk klaim
rawat inap) atau 90 hari (untuk klaim lainnya)

9. Dokumen lain yang dianggap perlu

UNTUK DIPERHATIKAN
§ Semua dokumen yang diserahkan harus merupakan dokumen asli, kecuali jika disebutkan lain
§ Bila dianggap perlu maka Panin Life akan meminta berkas-berkas pendukung lainnya

Claim Dept. - PT. Panin Life

Kirimkan semua berkas ke :

Claim Dept.

PT. Panin Life

Panin Life Center Lt 6.

Jl. Let.Jend. S. Parman Kav. 91

Jakarta 11420