Apabila Tertanggung menerima pelayanan Rawat Jalan untuk suatu Penyakit atau Cedera yang diderita, diberikan penggantian biaya sesungguhnya yang timbul dari pelayanan dan perawatan Tertanggung yang Dibutuhkan Secara Medis dengan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan, dengan maksimum penggantian biaya sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat Pertanggungan Tambahan yang mencakup :
A. Biaya Pembedahan Pulang Hari (one day surgery)
Penggantian biaya pembedahan yang dibebankan oleh Rumah Sakit selama Tertanggung menjalani Tindakan Bedah Rawat Jalan untuk suatu Tindakan Bedah yang diperlukan secara medis, yang mencakup biaya pemakaian Kamar Bedah, sarana dan prasarana Tindakan Bedah yang diperlukan dan biaya profesional dari Ahli Bedah atau Dokter Spesialis lain yang memiliki kualifikasi tertentu untuk melakukan Tindakan Bedah untuk suatu ketidakmampuan, berikut biaya profesional untuk asisten Ahli Bedah / Dokter Spesialis tersebut. Besarnya penggantian Tindakan Bedah sesuai dengan Tabel Manfaat Pertanggungan Tambahan.
B. Biaya Rawat Jalan akibat Kecelakaan
Penggantian biaya bagi jasa Dokter, sarana dan prasarana medis oleh Rumah Sakit atau klinik untuk perawatan rawat jalan darurat bagi Cedera akibat dari suatu Kecelakaan, termasuk perawatan untuk mempertahankan gigi asli yang rusak/ tanggal akibat Kecelakaan yang terjadi dalam waktu maksimum 24 (dua puluh empat) jam setelah Kecelakaan.
C. Rawat Jalan Cuci Darah (Hemodialysis)
Penggantian biaya perawatan cuci darah di Rumah Sakit setelah Tertanggung menjalani Rawat Inap akibat Gagal Ginjal, tidak termasuk biaya konsultasi pemeriksaan dan obatobatan yang dibawa pulang.
Gagal Ginjal (Kidney Failure) adalah: Kegagalan fungsi kedua ginjal yang kronis/menahun dan tidak dapat kembali normal (irreversible), sehingga harus menjalani dialisis ginjal secara teratur atau dilakukan transplantasi ginjal. Diagnosis harus dikonfirmasikan oleh dokter spesialis penyakit dalam.
D. Perawatan Kanker
Penggantian biaya pengobatan Kanker di Rumah Sakit untuk kemoterapi dan radioterapi, tidak termasuk biaya konsultasi pemeriksaan dan obat-obatan yang dibawa pulang. Kanker (Cancer) adalah : Kanker/Tumor Ganas atau pertumbuhan sel abnormal yang menyebar ke jaringan sekitarnya dan merusak jaringan sehat, termasuk tumor ganas, leukemia, penyakit Hodgkin. Akan tetapi tidak mencakup : Semua tingkatan neoplasia
Dibuat oleh: Actuarial Halaman 4 dari 9 File: Medical Benefit 8 - SE (3) intraepitel serviks (Cervical Intraepithelial neoplasia/CIN, semua tumor pra keganasan (pre-maligna), kanker in-situ (belum menjalar), kanker prostate stadium 1 (T1a, 1b, 1c), karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa, Melanoma maligna stadium IA (T1a N0 M0), tumor-tumor yang disertai adanya infeksi “Human Immuno Deficiency Virus” (HIV). Diagnosis harus dikonfirmasikan oleh dokter spesialis kanker dan persyaratan pengajuan klaim harus dilengkapi dengan hasil pemeriksaan mikroskopis tumor dan secara histologis dinyatakan ada keganasan sel.
E. Perawatan Luka Bakar
Penggantian biaya pengobatan setelah Tertanggung menjalani Rawat Inap sebagai pasien Luka bakar derajat tiga yang meliputi sekurang-kurangnya 20% dari luas permukaan tubuh berdasarkan kriteria ”Rule of Nine” atau perhitungan grafik Lund Browder. Diagnosis harus dikonfirmasikan oleh Dokter Spesialis Bedah.
3. Maksimum Manfaat
Maksimum Manfaat yang dapat dibayarkan per tahun seperti yang tercantum pada Tabel Manfaat Pertanggungan Tambahan.
4. Penetapan Manfaat lainnya
Apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap dengan menetap di kamar yang memiliki tarif per hari lebih tinggi dari manfaat Biaya Kamar dan Akomodasi dari plan yang sesuai dengan haknya, maka pembayaran Manfaat Rawat Inap dan Tindakan Bedah dihitung secara proporsional berdasarkan manfaat plan yang sesuai dengan haknya atas biaya-biaya sebagai berikut:
a. Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit;
b. Biaya Pembedahan;
c. Biaya Kunjungan Dokter Umum selama Rawat Inap ;
d. Biaya Kunjungan Dokter Spesialis selama Rawat Inap;
e. Biaya Konsultasi Dokter Spesialis sebelum Rawat Inap atau Pembedahan;
f. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik dan Laboratorium sebelum Rawat Inap;
g. Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar